期刊：World J Clin Cases, IF 1.013

背    景

近年来，肺癌的靶向治疗及相关靶点机制研究愈发成熟，不少靶向药物已经纳入国家医保，减轻患者医疗负担。但是在面对患者携带的一些罕见变异位点，众多靶向药物如何选择仍有一定的挑战和困难。

中国人民解放军战略支援部队特色医学中心肿瘤科主任高云阁主任团队在临床治疗中，对一例携带EGFR罕见复合突变位点的患者进行检测指导用药，并在临床取得较好的疗效评价。裕策生物参与其中的基因检测及报告深度解读工作。

案例展现

患者，女，45岁。2018年12月开始无诱因出现咳嗽咳痰，咳少量白色粘痰，无发热，无胸闷气短，无头痛，未重视。2019年2月出现声音嘶哑，仍有咳嗽咳痰，就诊检查肺部CT提示肺部占位，多发淋巴结肿大，病理检查结果回报：肺腺癌，分期：cT4N3M1，Ⅳ期（AJCC，第八版），双肺转移，纵膈及左锁骨周围淋巴结转移。2019年3月11日入院诊治，入院查体：精神状态好，声音嘶哑，浅表淋巴结未触及肿大，心脏及肺部听诊无异常，肝脾无肿大，双下肢无浮肿。入院检查血常规、肝功能、肾功能、电解质检查正常，癌胚抗原17.6ng/ml，（参考值小于5 ng/ml）。血气分析正常。喉镜检查提示声带麻痹。肺部CT（2019-3-12）纵隔窗：左下肺门旁见软组织团块影，境界不清，大小约27.5X26.8mm，三期CT值约56/68/81Hu，左锁骨上下区、纵隔内见多发肿大的淋巴结，较大位于主动脉弓旁，大小约11.6X27.2mm，左侧胸腔见少量液性密度影。肺窗：左下肺背段见团片影，边缘毛糙，胸膜牵拉，背侧支气管闭塞，双肺多发小结节，境界清，大小均小于10mm；右上肺见磨玻璃结节，境界清，大小约17.2X18.2mm，部分密度高。头部磁共振检查无异常，腹部CT无异常。

对患者肺支气管镜活检组织进行基因分子和PD-L1表达检测（YuceOne^® Plus+）及血液ctDNA检测（YuceOne^® Plus(NI)），结果显示PD-L1表达较低TC<1%（图1 C），组织和血液样本中均检测到EGFR基因复合变异（exon 21 L858R+V834L）（图1 A）。结合家属意愿沟通及报告检测深度解读结果，于2019年3月21日开始给予患者盐酸埃克替尼（125mg/d, tid）口服治疗。病情逐渐好转，声音嘶哑减轻，治疗中无药物不良反应发生，癌胚抗原逐渐减低5.6ng/ml，肺部CT检查提示肺内多发小结节逐渐缩小及消失，纵隔淋巴结减少，锁骨上下淋巴结缩小及消退（图2）。复查头部磁共振检查未见异常。目前继续盐酸埃克替尼治疗，定期门诊随诊。

图1  EGFR和PD-L1的新一代测序结果及免疫分析

A：患者组织样本的NGS结果，显示EGFR外显子21的变化；B:EGFR免疫分析；C:PD-L1免疫分析。

图2 埃克替尼治疗前后原发性肺癌和纵隔转移

A：panel 1：右上肺磨玻璃结节；panel 2：双肺多发小结节；panel 3：左下肺背段肿块影；panel 4：左肺下肺门软组织肿块影；panel 5：纵隔多发肿大淋巴结，最大淋巴结位于主动脉弓旁；B、 C：肺多发小结节逐渐减少消失，纵隔淋巴结转移减少，锁骨周围淋巴结转移减少消失。

专家点评

EGFR V834L体细胞变异是一极为罕见的突变，既往仅在肺腺癌中有两例报道，对其临床意义知之甚少。既往报道中没有针对EGFR L858R+V834L复合突变进行针对性治疗的案例。在我们报道的这一案例中，患者携带的是EGFR V834L+L858R复合体细胞突变，目前暂未有针对性的临床用药案例报道。患者服用埃克替尼后，多发小结节病灶持续得到缓解，临床疗效评价SD，暗示埃克替尼对携带EGFR V834L+L858R复合突变的NSCLC具有一定的治疗作用 。但是埃克替尼对EGFR L858R+V834L复合突变的治疗还需在更大人群中进行验证。

专家介绍

高云阁 

中国人民解放军战略支援部队特色医学中心

肿瘤科主任

兼任

全军科学技术委员会血液专业委员会委员 

北京乳腺病防治学会常委

中国康复技术转化及发展促进会精准医学与肿瘤康复专业委员会常委

从事肿瘤内科专业近30年

致力于肿瘤的综合治疗

“裕”咖小结

本案例借助YuceOne^®  Plus多基因分子检测技术帮助临床发现罕见基因变异，对患者进行药物干预后达到疾病控制状态。YuceOne^® Plus panel涵盖EGFR基因的全部外显子区域以及重要内含子区域，确保常见变异检出的同时提升罕见变异的检出能力。

近期，我们对YuceOne^®  Plus系列进行了全面升级，且加量不加价。升级后的大panel包含1267个基因，其中445个重要基因全外显子覆盖，725个基因内含子覆盖，在靶向方面进一步提升罕见变异的检测能力，在免疫方面加强编码区基因富集，提升TMB检测性能，更优地反映全外显子突变水平，免疫用药相关biomarker升级至41个biomarker，覆盖超过100个DDR基因，TMB、TNB、HLA LOH等免疫核心指标经临床验证能有效区分获益人群，为肿瘤精准治疗保驾护航！

参考文献：

Zhai SS, Yu H, Gu TT, Li YX, Lei Y, Zhang HY, Zhen TH, Gao YG. Lung adenocarcinoma harboring rare epidermal growth factor receptor L858R and V834L mutations treated with icotinib: A case report. World J Clin Cases 2020; 8(17): 3841-3846